Saiba Tudo sobre Cobertura Parcial Temporária
Você sabe o que é cobertura parcial temporária? Muitas pessoas possuem dúvidas, e foi pensando nisso que a Compare reuniu neste post todas as eventuais dúvidas que você possa ter em relação à CPT.
Confira neste conteúdo exclusivo da Compare tudo o que você precisa saber sobre esse tema, como funciona e muito mais.
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O Que É Cobertura Parcial Temporária E Como Funciona?
O Que É Cobertura E Cobertura Parcial Temporária? (CPT)
Na hora de contratar um plano de saúde você vai se deparar com diversas informações envolvendo acomodação, abrangência, coberturas e carências.
Nessas horas, um dos assuntos que costumam gerar muitas dúvidas nos contratantes é a cobertura parcial temporária (CPT).
Quando se fala em carência e cobertura, é fundamental compreender as regras da ANS, para avaliar se está tudo certo no contrato ofertado pela operadora e garantir a melhor escolha para a sua saúde.
A cobertura parcial temporária é o período em que a operadora não cobre procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças ou lesões preexistentes à adesão do convênio médico.
O Que São Doenças Ou Lesões Preexistentes (DlP)?
É importante esclarecer o que são doenças ou lesões preexistentes. Tratam-se de complicações ou disfunções de saúde que o cliente ou seu representante já tem conhecimento no momento da contratação de um plano.
No ato da contratação, a operadora poderá solicitar o preenchimento de uma declaração de saúde, para registrar informações sobre doenças ou lesões das quais os clientes já saibam em relação a si ou seus dependentes.
Além disso, para o preenchimento deve-se utilizar linguagem simples, sem uso de termos técnicos e, se o beneficiário sentir dificuldade em fazê-lo, a operadora deverá indicar um médico credenciado para auxiliá-lo.
Tenha Cuidado Com Omissão No Preenchimento Da Declaração De Saúde
Sendo obrigatório o preenchimento da declaração, o consumidor deve informar as doenças ou lesões preexistentes, ou seja, aquelas que já tenha conhecido por meio de um laudo médico.
Caso o consumidor omita, a atitude será considerada fraude e poderá ter como consequência a suspensão ou rescisão do contrato.
Caso haja omissão de doença e lesão preexistente na declaração de saúde na adesão do plano privado, a operadora poderá solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS e ao final ser favorável à operadora.
Neste caso, os gastos com eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos complexos ficarão por conta do consumidor.
Qual A Diferença Entre Cobertura Parcial Temporária E Carência?
Segundo as regras da ANS, a operadora é obrigada a cobrir todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos em Saúde, de acordo com a segmentação contratada, desde que cumpridos os prazos de carência.
Nos casos de CPT, há restrição temporária de cobertura, para os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) e cirúrgicos, objetos de CPT, relacionado à doenças ou lesões preexistentes (DLP) declarada.
As carências são um período em que o beneficiário não poderá utilizar determinadas coberturas previstas no contrato. A CPT é uma restrição da cobertura.
Ou seja, mesmo que o beneficiário tenha cumprido a carência de 180 dias para cirurgias, ele não terá o procedimento coberto pelo plano, caso ele esteja relacionado à doença preexistente.
A grande diferença é que os procedimentos que não sejam complexos, com leitos de alta tecnologia ou cirúrgicos devem ser cobertos pelo plano normalmente, desde que já tenha sido cumprida a carência normal.
Além disso, após decorrido o prazo da CPT estipulada no contrato, o beneficiário do plano passa a contar com a cobertura integral também em relação ao problema preexistente.
Como Funcionam Os Prazos De Cobertura Parcial Temporária?
O prazo máximo que pode ser fixado para essa cobertura é de 24 meses, contados a partir da data de contratação ou adesão ao plano.
De acordo com as normas da ANS, se o plano foi contratado diretamente pela empresa ou estipulado pela Administradora de Benefícios com, no mínimo, 30 beneficiários, a operadora não pode exigir o cumprimento da CPT.
Se o empregado solicitar o seu ingresso em até 30 dias, contados da assinatura do seu contrato ou vinculação com a empresa.
Por outro lado, os contratos que forem feitos com menos de 30 participantes não estão incluídos nessa regra, permitindo que a operadora exija o cumprimento de CPT.
Da mesma forma acontece com os funcionários que aderirem ao plano após 30 dias do seu contrato.
Alternativas Para Doenças E Lesões Preexistentes
Existem duas maneiras de assegurar o consumidor de que ele terá o atendimento necessário diante de uma situação que envolve doenças e lesões previamente conhecidas. São elas:
Agravo
O agravo é um acréscimo na mensalidade para atender necessidades que envolvam eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças e lesões preexistentes.
As pessoas que optarem pelo agravo terão cobertura médica sem limites para tratar a doença após os prazos de carência serem cumpridos.
Cobertura Parcial Temporária
Esta modalidade de contratação se caracteriza por um período de até 24 meses em que o beneficiário não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas.
Durante o período, eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade poderão não ser cobertos.
No entanto, consultas e exames de acompanhamento estarão cobertos de acordo com as questões contratuais e com o tipo de plano contratado. E, quando passarem os 24 meses, a cobertura será integral.
O Que São Procedimentos De Alta Complexidade?
Os Procedimentos De Alta Complexidade parecem ser algo bastante incomum e que nunca teremos contato, justamente por causa do nome, porém, são tranquilos e bastante realizados no dia a dia, e não só nos casos mais graves.
Durante nossa vida, provavelmente realizaremos alguns como forma de: prevenção, diagnóstico ou terapêutica. Então, não é um bicho de sete cabeças ou algo muito longe da realidade.
Os procedimentos de alta complexidade tem esse nome apenas porque precisam de tecnologia de ponta e alto custo para serem realizados.
Quais São Os Procedimentos De Alta Complexidade?
Confira quatro procedimentos de alta complexidade que a Agência Nacional de Saúde Suplementar elencou como os mais frequentes:
Tomografia computadorizada
A tomografia é bem semelhante ao raio-x, por ser também um exame de imagem, porém ela mostra detalhes mais precisos de partes internas do corpo.
A tomografia computadorizada é recomendada a paciente para verificar diagnóstico de câncer, AVC (Acidente Vascular Cerebral) e também de lesões ortopédicas.
Ressonância magnética
A ressonância magnética também é um exame de imagem que atua captando mais detalhes com alta definição do interior do corpo do paciente.
Ela é indicada para investigar prováveis doenças cardíacas, abdominais, cervicais, neurológicas ou ortopédicas.
Hemodiálise
A hemodiálise é feita em pacientes com insuficiência renal crônica. Utilizando uma máquina como um “rim artificial” para o sangue ser filtrado e substâncias ruins, como a creatinina e a ureia serem eliminadas do corpo.
Quais São Os Planos De Saúde Que Cobrem CPT?
A maioria dos planos possui cobertura para CPT, apesar de ter um tempo de carência mais elevado, se o paciente aguardar este período, poderá utilizá-lo.
Operadoras como, Bradesco, Amil, GNDI NotreDame Intermédica, Unimed e muitas outras possuem planos de saúde com cobertura para CPT.
Como Funciona A Cobertura Parcial Temporária Em Planos Empresariais?
A empresa contratante está livre da cobertura parcial temporária, caso o contrato possua 30 ou mais vidas, ou o funcionário solicite o ingresso dentro do prazo de 30 dias.
Fora esses requisitos, é possível que a empresa tenha que esperar o prazo definido já estabelecido no contrato.
Durante A Cobertura Parcial Temporária Eu Não Tenho Direito À Cobertura Do Plano De Saúde?
Não, uma coisa não interfere na outra, já que cada procedimento possui seu tempo de carência. Como, por exemplo, atendimento de urgência e emergência pode ser acionado 24 horas após a contratação do plano.
Sendo assim, os procedimentos são disponibilizados de acordo com o tempo que o cliente cumpre os prazos de carências presentes no contrato.
O Que É Agravo?
O agravo é um valor que o cliente escolhe pagar a mais nas mensalidades do convênio médico. O beneficiário pode pagar o agravo para se livrar da CPT e obter a cobertura integral logo após a adesão ao plano de saúde.
Portanto, a operadora de saúde pode dar essa opção ao titular do plano de pagar um agravo e fazer tratamento mesmo cumprindo CPT.
Quando O Plano De Saúde Pode Aplicar A Cobertura Parcial Temporária?
Para utilizar a Cobertura Parcial Temporária, as operadoras devem comprovar a existência de DLP no ato da adesão ao plano de saúde, além de respeitar o prazo de carências.
O que significa que não há obrigação de ter cobertura apenas quando o cliente afirma uma doença ou lesão preexistente no momento da assinatura ou adesão a um convênio médico.
Sendo assim, é necessário que os planos médicos incluam no contrato um formulário de declaração de DLP ou exijam que o beneficiário realize exames médicos antes de assinar.
O Que Acontece Se O Segurado Omitir A DlP?
Caso o beneficiário não declare alguma doença ou lesão preexistente, pode ser considerado fraude, o que pode acarretar no cancelamento do plano de saúde.
Vale lembrar que a operadora também pode solicitar judicialmente que o cliente pague pelos procedimentos realizados referentes às DIP.
Perguntas Frequentes Sobre Cobertura Parcial Temporária
Selecionamos as maiores dúvidas sobre Cobertura Parcial Temporária, confira logo abaixo todas as perguntas e respostas!
Que Fazer Caso A Operadora De Saúde Viole As Regras Sobre Cobertura Parcial Temporária?
Se o beneficiário tiver seu tratamento negado pela operadora em termos indevidos, ele pode acionar um advogado e recorrer ao Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e garantir a cobertura das despesas médicas.
Caso o cliente possua necessidade urgente de começar o procedimento, ele pode requerer ou tutela antecipada, um aval liberado rapidamente, para evitar que a duração da ação piore ou prejudique a saúde do segurado.
A Portabilidade Especial De Carências Isenta O Beneficiário De Cumprir Carência E Cobertura Parcial Temporária Em Todos Os Casos?
Não. O beneficiário que estiver cumprindo carência ou cobertura parcial temporária no plano de origem pode exercer a portabilidade especial de carências.
Porém, é importante lembrar que o cliente deve respeitar o que falta cumprir dos períodos de carência ou Cobertura Parcial Temporária, conforme o caso.
Caso Eu Esteja Cumprindo Período De Cobertura Parcial Temporária (CPT), Se Eu Realizar A Adaptação Ou A Migração De Contrato, Deverei Continuar Cumprindo Essa CPT?
Sim, você deverá continuar a cumprir a CPT no contrato adaptado ou no novo contrato até o final do prazo estipulado no contrato de origem, limitado a 24 meses contando da sua data de ingresso no contrato de origem.
É válido tanto para os atendimentos que já eram cobertos pelo contrato de origem, como para os novos procedimentos, cobertos a partir da adaptação ou da migração, desde que sejam relacionados à DIS que motivou a CPT.
O Que Acontece Caso A Doença Ou Lesão Preexistente Não Seja Informada Na Declaração De Saúde?
Como dito anteriormente, se o beneficiário não declarar sua doença ou lesão preexistente pode ser considerado fraude e isso é motivo para cancelamento do convênio médico.
A operadora também pode solicitar que o cliente pague pelos procedimentos realizados.
Qual É O Prazo Máximo Da Cobertura Parcial Temporária?
O prazo máximo que a operadora pode solicitar para a cobertura parcial temporária é de 24 meses, contados a partir da adesão do convênio.
Conclusão
Depois desse nosso conteúdo você ainda está com dúvidas sobre a cobertura parcial temporária? Entre em contato com os consultores da Compare que eles tirarão todas suas dúvidas!
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