O Que É RN 259 E Prazos Máximos de Atendimento
Você possui um plano de saúde e ficou esperando por dias ou até mesmo meses para um atendimento médico na rede privada?
Então, conheça a RN 259 que determina prazo máximo para um atendimento no convênio médico.
Nós da Compare criamos este conteúdo bem completo para você sobre a RN 259, confira tudo o que você precisa saber sobre o tema neste guia!
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O Que É A RN 259?
A RN 259 de junho de 2011 garante o atendimento dos clientes no convênio particular e alterou a Instrução Normativa – IN n° 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO.
De fato, o que é a garantia de atendimento? Essa garantia resulta no acesso a, pelo menos, um prestador de serviço habilitado no plano de saúde contratado para atender no prazo legal o beneficiário do convênio.
Muitos clientes têm dúvidas se, ao contratar um plano, poderá ser atendido imediatamente a partir do ato da contratação do convênio, mas, neste caso, somente para casos de urgência e emergência possui um prazo de 24 horas.
A RN 259 estabelece, portanto, prazos para a autorização dos procedimentos.
Vale ressaltar que, pela RN 259, o beneficiário tem direito a ter acesso ao profissional avaliador no prazo de 24 horas, para definição dos casos que necessitem de autorização prévia.
Como funciona na prática?
Daremos um exemplo para que entenda melhor a RN 259: suponhamos que a operadora de saúde exige autorização prévia de um determinado beneficiário para a realização de ultrassonografia do abdômen total.
De acordo com a norma legal, esse exame complementar deve ser realizado em até 10 dias úteis.
Neste caso, o convênio médico deve autorizar e possuir uma rede credenciada prestadora de serviços médicos que seja capaz e esteja adequada aos níveis para realizar o procedimento dentro do prazo.
Qual O Prazo Para A Realização Dos Procedimentos Médicos Na RN 259?
Devido à pandemia da Covid-19, a Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu restabelecer novos prazos que devem ser cumpridos pelas operadoras de saúde para oferecerem atendimento aos beneficiários.
Com o novo restabelecimento da RN 259, a ANS fez uma análise bem criteriosa para a nova tomada de decisão, para que pudesse trazer segurança e saúde aos pacientes.
Urgência e emergência – imediato; Consulta básica – 7 dias; Consulta nas demais especialidades – 14 dias; sessão com: fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional – 10 dias.
O Que Fazer Caso Não Consiga Ser Atendido Nos Prazos Máximos Estabelecidos Pela RN 259?
A importância em ser atendido no prazo estabelecido na RN 259 pela ANS está previsto em contrato, mas, o órgão responde caso o beneficiário não consiga ser atendido dentro deste prazo estabelecido. Com isso:
- Após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, o beneficiário deverá entrar em contato com operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado.
- O beneficiário deverá solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato.
- Se a operadora do plano de saúde não garantir o atendimento no prazo estabelecido, contado da data do contato com a operadora, o beneficiário deverá fazer a denúncia à ANS por meio de um dos seus canais de relacionamento.
- É importante ter em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora.
O órgão ressalta ainda que a decisão sobre a realização dos procedimentos deve ser feita de acordo com a indicação do profissional de saúde assistente.
A RN 259 também orienta que, em casos em que não for possível a realização do procedimento dentro do prazo máximo, a operadora deve justificar e comprovar a impossibilidade de garantia de acesso.
O Que A Operadora Poderá Fazer Para Garantir Seu Atendimento De Acordo Com RN 259?
Sabe-se que as operadoras devem cumprir as regras estabelecidas pela ANS para garantir todo o atendimento médico com uma boa prestação de serviço para garantir segurança e saúde aos seus beneficiários.
Desta forma, as operadoras com a RN 259 devem cumprir o prazo necessário.
Caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível, a operadora do plano deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede do plano e custear o atendimento.
Caso não haja profissional ou estabelecimento disponível no município onde o beneficiário procurou o atendimento, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município.
Além disso, pela RN 259, tendo, inclusive, que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.
Situações De Garantia De Acesso À Cobertura Assistencial Com A RN 259
Toda operadora do plano de saúde deve garantir acesso do cliente aos serviços e procedimentos definidos pela RN 259 como cobertura mínima obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Tudo isso em qualquer município onde o cliente os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência do plano, como prevê a RN 259.
Confira os atendimentos em casos eletivos (não são urgências ou emergência) de acordo com a ANS:
Situação
Há prestador de serviços de saúde da rede conveniada no município onde o beneficiário está.
Solução
Esta é a situação ideal para o atendimento: você procura por um atendimento (consulta, exame, internação em hospital, etc) e seu plano de saúde oferece este serviço no município onde você está.
Então, tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento.
Situação
Existe prestador de serviços de saúde no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponível.
Solução
Quando não houver prestador credenciado disponível no município onde está, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, que deverá oferecer uma das soluções abaixo:
- Garantir o atendimento em prestador de serviços de saúde particular no município onde o beneficiário está: havendo um prestador particular que possa atender, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde e pedir autorização para ser atendido por este profissional ou estabelecimento de saúde. Após a autorização para o atendimento pela operadora, você deve ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento.
O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente a ele pela operadora.
- Garantir o atendimento em prestador credenciado, nos municípios limítrofes: havendo um prestador de serviços de saúde credenciado, tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento e ir por conta própria ao prestador.
- Garantir o atendimento em prestador particular nos municípios limítrofes: havendo um prestador particular que possa atender, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde e pedir autorização para ser atendido por este profissional ou estabelecimento de saúde.
Após a autorização para o atendimento pela operadora, você deve ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento. O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente a ele pela operadora.
Situação
Inexistência de prestador no município onde o beneficiário está.
Solução
Quando não houver nenhum prestador, particular ou credenciado, no município em que está, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, que deverá oferecer uma das soluções abaixo:
- Garantir o atendimento em prestador particular, nos municípios limítrofes: havendo um prestador particular que possa atender, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde e pedir autorização para ser atendido por este profissional ou estabelecimento de saúde.
Após a autorização para o atendimento pela operadora, você deve ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento. O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente a ele pela operadora.
- Garantir o atendimento em prestador credenciado, nos municípios limítrofes: havendo um prestador de serviços de saúde da rede conveniada, tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento e ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento.
- Garantir o atendimento em prestador credenciado, na Região de Saúde: havendo um prestador de serviços de saúde da rede conveniada, tudo o que você precisa fazer é agendar o atendimento e ir por conta própria até este profissional ou estabelecimento.
- Havendo um prestador particular que possa atender, você deve entrar em contato com a sua operadora e pedir autorização para ser atendido por este profissional ou estabelecimento de saúde.
Após a autorização para o atendimento pela operadora, você deve ir por conta própria a este prestador. O pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde deverá ser feito diretamente a ele pela operadora.
Situações de atendimento em casos de urgência ou emergência
Situação
Existe prestador credenciado disponível para atender o beneficiário no município onde ele está.
Solução
Esta é a situação ideal para o atendimento: você procura pelo atendimento em caso de urgência ou emergência e o plano de saúde oferece este serviço no município onde você está.
Tudo o que você precisa fazer é procurar o atendimento diretamente com o prestador.
Situação
Existe prestador para o atendimento de casos de urgência ou emergência no município onde o beneficiário está, mas ele está indisponível para o seu plano de saúde.
Solução
Quando não houver prestador credenciado para o atendimento de urgência e emergência disponível no município onde está, você terá as seguintes opções:
- Procurar o atendimento em prestador particular no município onde o beneficiário está: havendo um prestador particular que possa atender, você poderá ir por conta própria a este prestador, sem necessidade de autorização prévia da operadora do plano de saúde, que deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador.
- Procurar o atendimento em prestador credenciado nos municípios limítrofes: havendo um profissional ou estabelecimento de saúde credenciado que possa atender, você poderá ir por conta própria a este prestador, sem necessidade de autorização prévia da operadora do plano de saúde, que deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador.
- Procurar o atendimento em prestador particular nos municípios limítrofes: havendo um profissional ou estabelecimento de saúde particular que possa atender, você poderá ir por conta própria, sem necessidade de autorização prévia da operadora do plano de saúde, que deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador.
Situação
Inexistência de prestador de serviços de urgência e emergência no município onde o beneficiário está.
Solução
Quando não houver nenhum prestador para o atendimento em caso de urgência ou emergência, particular ou credenciado, no município em que está, você terá as seguintes opções:
- Procurar o atendimento em prestador credenciado nos municípios limítrofes ou na Região de Saúde: caso os municípios limítrofes façam parte da área de atuação (cobertura) do plano de saúde, você poderá ir por conta própria ao estabelecimento ou profissional de saúde, sem a necessidade de autorização prévia da operadora.
- Procurar o atendimento em prestador particular nos municípios limítrofes ou na Região de Saúde: caso os municípios limítrofes façam parte da área de atuação (cobertura) do plano de saúde, você poderá ir por conta própria ao estabelecimento ou profissional de saúde, sem a necessidade de autorização prévia da operadora, que deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador
- Obs: Caso o serviço de urgência e emergência esteja localizado em município fora da área de atuação do plano de saúde do beneficiário, confira a seção Quando a Operadora deve Garantir o Transporte.
Se A Operadora Não Prestar Atendimento, Tenho Direito Ao Reembolso De Acordo Com A RN 259?
Segundo a RN 259, caso você não consiga realizar o atendimento na rede credenciada da operadora terá direito de ser atendido em outra rede particular ou não, fora da rede da operadora do seu plano de saúde.
E sendo assim, a operadora deverá ressarcir o valor pago pelo beneficiário. Veja como a ANS descreve com base na RN 259:
Na hipótese da operadora não garantir o atendimento, considerando as opções apresentadas, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do serviço ou procedimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.
A operadora possui um prazo de até 30 dias, contados da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
Caso seu contrato tenha opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.
Tabela Abaixo Os Prazos Máximos De Atendimento Estabelecidos Pela RN 259
Confira na tabela abaixo os prazos máximos de atendimento estabelecidos pela RN 259:
Serviços | Prazo máximo de atendimento (em dias úteis) |
Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 |
Consulta nas demais especialidades | 14 |
Consulta/sessão com fonoaudiólogo | 10 |
Consulta/sessão com nutricionista | 10 |
Consulta/sessão com psicólogo | 10 |
Consulta/sessão com terapeuta ocupacional | 10 |
Consulta/sessão com fisioterapeuta | 7 |
Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista | 7 |
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial | 10 |
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 |
Procedimentos de alta complexidade (PAC) | 21 |
Atendimento em regime hospital-dia | 10 |
Atendimento em regime de internação eletiva | 21 |
Urgência e emergência | Imediato |
Existe Prazo Máximo De Atendimento Nos Planos De Saúde?
Sim. A Agência Nacional de Saúde (ANS) determinou um período limite máximo para consultas, exames e cirurgias.
Ou seja, quando o cliente já tiver cumprido todo o tempo de carência estabelecido e for agendar uma consulta ou procedimento, ele tem que receber retorno dentro do prazo máximo estabelecido.
Quais São As Obrigações Das Operadoras De Saúde?
As obrigações da operadora de saúde perante aos seus clientes é sempre cumprir com o acordado.
Oferecendo serviços de qualidade e todo atendimento que o plano de saúde escolhido cobre, além de possuir transparências em todos os procedimentos e disponibilizar todo suporte necessário a seus segurados.
O Que Fazer Em Caso De Negativa De Atendimento?
Quando contratamos um novo plano de saúde, cada procedimento vem com seu respectivo tempo de carência. As carências nada mais são do tempo que o usuário precisa aguardar para realizar alguns procedimentos pelo convênio.
Portanto, a operadora não pode negar um atendimento caso o tempo de carência dele já tenha sido cumprido, se isso acontecer, a empresa deve ser contatada imediatamente para uma solução.
É importante lembrar que os planos de saúde não podem negar atendimento em emergências e urgência.
A negativa deve ser registrada por escrito, com possibilidade de recurso ao judiciário, ANS (Agência Nacional de Saúde) e órgãos de defesa do consumidor.
E não se esqueça de sempre conferir se o seu convênio médico cobre o procedimento que você deseja realizar.
O Que Vale Em Situações De Urgência E Emergência Segundo A RN 259?
Segundo as regras da RN 259 e de acordo com os prazos já estabelecidos da Agência Nacional de Saúde, atendimento de urgência ou emergência deve acontecer na hora.
O cliente deve entrar em contato com a operadora que deve garantir o atendimento na cidade de residência do beneficiário ou se responsabilizar pela locomoção até o local de atendimento mais perto.
É importante ressaltar que, pela RN 259, exames e cirurgias urgentes ou de emergência também precisam ser feitos imediatamente, sem aguardar o prazo de carência.
Como Fica A Pandemia E Flexibilização De Prazos Segundo A RN 259
No momento mais crítico da pandemia do novo coronavírus, a ANS deixou mais tolerante o prazo para dar mais tempo às operadoras para atender a demanda por procedimentos não emergenciais.
Ou seja, esses procedimentos foram temporariamente suspensos, fazendo com que as operadoras deixassem de cumprir os prazos anteriormente aplicados pela RN 259.
O propósito era evitar a ocupação de leitos que deveriam ser reservados para pacientes da Covid-19 e, claro, minimizar o risco de contaminação viral.
Hoje em dia, os prazos já voltaram ao normal, os mesmos que colocamos anteriormente, porém, é sempre bom conferir se aconteceu alguma mudança dos prazos antes de qualquer coisa.
Conclusão
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