O Que É Cobertura De Planos De Saúde E Como Funciona?
Você sabe como consultar a cobertura de plano de saúde? A equipe da corretora Compare preparou este material exclusivo justamente para te ajudar a entender o que é e como funciona a segmentação assistencial.
Além disso, realizando a aquisição de um convênio médico com um dos nossos consultores, você ganha 30% de desconto na 1ª mensalidade e ainda garante condições especiais na contratação.
Agora, vamos ao que interessa? Confira a seguir um guia completo sobre os direitos do consumidor em relação a cobertura de plano de saúde.
O Que É A Cobertura De Planos De Saúde?
A cobertura de plano de saúde se refere aos procedimentos médicos garantidos aos beneficiários, ou seja, são os serviços que cada operadora oferece aos seus clientes após a contratação.
Ela pode variar conforme a segmentação assistencial escolhida pelo titular, sendo que as mais comuns são: exclusivamente ambulatorial ou odontológica e ambulatorial + hospitalar (com ou sem obstetrícia).
Continue acompanhando, pois, em um dos tópicos seguintes, iremos te explicar quais são as diferenças de coberturas de planos de saúde, de acordo com cada tipo de segmentação.
O Que O Plano De Saúde Deve Cobrir?
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão responsável por regular e fiscalizar o setor privado de assistência médica no Brasil, bem como ranquear as operadoras que apresentam o melhor desempenho.
Uma das funções da agência reguladora é determinar quais são as coberturas mínimas e obrigatórias que cada plano de saúde deve fornecer aos seus beneficiários.
Essas coberturas de planos de saúde são estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, atualizado a cada 2 anos. Conheça a seguir algumas delas!
Plano De Saúde Com Cobertura Hospitalar
A cobertura de planos de saúde hospitalares oferece comodidade e assistência especializada aos clientes. Ele cobre internações, remoção do paciente para outras unidades e exames de diagnóstico.
Trata-se de uma modalidade bastante procurada para aquisição, já que cobre atendimentos de urgência ou emergência e mais uma série de procedimentos, exceto aqueles relacionados à partos.
Entre as coberturas de planos de saúde hospitalares sem obstetrícia, estão: honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação durante o período de internação, fornecimento de medicamentos, transfusões, etc.
Plano De Saúde Com Cobertura Hospitalar Com Obstetrícia
A segmentação hospitalar com obstetrícia garante cobertura de plano de saúde ainda mais completa, pois, além de consultas, exames e sessões de terapia, também cobre procedimentos obstétricos.
É uma opção ideal para as beneficiárias gestantes ou para as que têm pretensão de engravidar futuramente, já que os custos serão menores e o atendimento será personalizado.
Vale ressaltar que ele garante cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto, além da possibilidade de inclusão do bebê.
Cobertura Para Órteses E Próteses
Conforme determinado pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), o fornecimento de órteses e próteses, bem como de seus acessórios, é obrigatório quando forem essenciais ao ato cirúrgico.
Ficou com alguma dúvida de como funciona ou deseja consultar todos os procedimentos cobertos pelo seu convênio? Entre em contato conosco e solicite assistência de um consultor.
Quais São Os Tipos De Plano?
Antes de saber mais informações sobre cobertura de plano de saúde, é importante entender que existem diferentes categorias de convênios consideradas válidas, conforme as normas regulamentadoras da ANS.
Isto é, para o plano ser considerado vigente, ele deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde.
Os convênios antigos são aqueles adquiridos antes de 2/01/1999, ou seja, anteriores à legislação. Nesse caso, a cobertura de plano de saúde é a que consta no contrato e as exclusões estão expressamente relacionadas.
Já os planos novos se referem aos que passaram a ser comercializados segundo a lei criada em 1998, proporcionando aos consumidores a cobertura assistencial definida pela ANS, relativa às doenças reconhecidas pela OMS.
Vale ressaltar que existem diversas modalidades de convênios, podendo ser para pessoas físicas (individual ou familiar), empresariais ou coletivos por adesão (pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial).
Como Ocorre O Atendimento De Urgência Fora Da Cobertura Plano De Saúde?
Há uma grande diferença entre os planos regionais (limitados a um local específico) e os planos nacionais (abrangem todo o Brasil), tanto em relação aos preços quanto à rede de atendimento oferecida aos clientes.
Mas, em ambos os casos, a cobertura de plano de saúde se estende a todo o país quando são relacionadas a procedimentos de urgência, desde que estejam de acordo com as regras gerais.
Quando a cobertura de plano de saúde é limitada a 12 horas para internações de urgência, como em acidentes pessoais cuja segmentação seja ambulatorial, a operadora não é obrigada a cobrir a internação após o prazo.
Entretanto, é obrigação da prestadora remover o paciente até uma unidade do SUS para prosseguir com o suporte médico. Se ele optar por permanecer em um hospital particular após as 12 horas, deverá arcar com os gastos.
Nessa situação, há possibilidade de renegociar as condições da cobertura de plano de saúde com a operadora quando o cliente apresentar risco de morte, já tiver ultrapassado 12 horas e não for possível realizar a remoção.
Qual A Diferença Entre Urgência E Emergência?
Apesar de muitas vezes serem utilizados como sinônimos, quando nos referimos à cobertura de plano de saúde para urgência e emergência, devemos nos atentar que são dois termos diferentes.
Os casos de urgência são relacionados a acidentes pessoais ou complicações na gravidez, enquanto a situação de emergência envolve
risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente.
O Que É E Como É Feita A Segmentação Assistencial?
A segmentação assistencial se refere à cobertura de plano de saúde, dividida em diferentes categorias conforme as preferências e necessidades de cada cliente. Confira a seguir quais são as principais.
Ambulatorial
O regime ambulatorial oferece uma cobertura de plano de saúde mais básica e acessível, permitindo a realização de consultas, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.
Hospitalar Sem Obstetrícia
O plano hospitalar sem obstetrícia é mais amplo em relação à cobertura de procedimentos. Ele cobre internações em unidades hospitalares, inclusive em UTI/CTI, sem limitação de prazo, valor máximo ou quantidade, exceto partos.
Hospitalar Com Obstetrícia
O plano hospitalar com obstetrícia garante as mesmas coberturas que o anterior, incluindo procedimentos obstétricos como, por exemplo, pré-natal e partos.
Odontológico
Os planos odontológicos são direcionados para quem prioriza a saúde bucal.
Eles cobrem: consultas, exames (clínicos, auxiliares ou complementares), restaurações, tratamento de canal e gengiva, cirurgias, entre outros serviços.
Para consultar os procedimentos obrigatórios que o seu plano de saúde deve cobrir conforme as normas da ANS, acesse o site da agência reguladora e faça uma busca detalhada.
O Que O Plano De Saúde Não Cobre?
Assim como a segmentação assistencial define quais procedimentos o seu plano de saúde deve cobrir, conforme o Rol ANS, ela também determina quais serviços não são obrigatórios.
Os planos ambulatoriais, por exemplo, não precisam cobrir internação hospitalar, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista e nutrição enteral ou parenteral.
Já os planos hospitalares sem obstetrícia não precisam cobrir: consultas ambulatoriais e domiciliares, atendimento obstétrico, tratamentos e procedimentos ambulatoriais ou de diagnóstico, terapia ou recuperação.
Em contrapartida, as exclusões para convênios hospitalares com obstetrícia são as mesmas que foram mencionadas acima, exceto atendimento obstétrico.
Deseja saber quais procedimentos não fazem parte da cobertura de plano de saúde que você contratou? Fale agora com um dos nossos consultores pelo WhatsApp (11) 95591-3910 e confira a lista completa.
Em Que Regiões Do País Seu Plano Poderá Ser Utilizado?
A área de abrangência, assim como a cobertura de plano de saúde, pode variar conforme a modalidade contratada. Existem convênios regionais, estaduais e até mesmo nacionais.
Quanto mais regiões ele atender, maior é a lista de hospitais, clínicas especializadas e laboratórios que fornecem assistência ao beneficiário.
Além disso, se o cliente já cumpriu o período de carência exigido para atendimentos considerados urgentes ou emergenciais, equivalente a 24 horas, as operadoras costumam garantir suporte em todo o país.
Conclusão
Gostou de saber o que é cobertura de plano de saúde? Deixe um comentário com elogios, sugestões ou dúvidas sobre o tema e em breve retornaremos com novidades.
Se está em busca de um convênio médico ou odontológico, mas não sabe qual escolher, solicite uma consultoria com a corretora Compare e ganhe descontos especiais na sua primeira mensalidade.
Além disso, não se esqueça de conferir a cobertura de plano de saúde assegurada a você pela ANS antes de finalizar a contratação!
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