Fraudes contra planos de saúde afetam usuários e operadoras
Entre as fraudes realizadas rotineiramente, está o fracionamento de recibos, cobrança de procedimentos não realizados e uso da cobertura por não beneficiários
O Grupo CCR demitiu recentemente, mais ou menos 100 profissionais pelo uso indevido do benefício de reembolso nos convênios médicos que a empresa proporciona aos seus empregados.
No geral, o caso chamou a atenção, depois da instituição investigar as fraudes que ocasionaram um custo estimado de R$ 12 milhões nos últimos cinco anos.
As fraudes contra planos de saúde têm se tornado cada vez mais comuns e afetam desde os usuários, até as próprias empresas conveniadas.
A maioria das fraudes na CCR está concentrada em São Paulo e na Bahia, onde os golpes são recorrentes em 12 procedimentos, com ênfase para os tratamentos de estética e emagrecimento, além de acupuntura e RPG.
“A fraude acontece quando o beneficiário, de forma deliberada, toma alguma atitude capaz de causar um prejuízo para a operadora,” afirmou Rafael Robba, o advogado especialista em direito à saúde.
Os golpes envolvem a realização de procedimentos médicos desnecessários ou a cobrança por exames que não foram realizados. Essas práticas fraudulentas acabam elevando os custos dos planos de saúde.
Além disso, essas ações também podem prejudicar a qualidade dos serviços oferecidos pelos convênios, pois, a operadora pode ter que reduzir a cobertura de determinados serviços, para compensar as perdas.
Para evitar que essas práticas continuem acontecendo, é importante que os usuários fiquem atentos às cobranças realizadas pelos planos de saúde e denunciem qualquer suspeita de adulteração.
Os negócios conveniados também precisam estar atentos e adotar medidas de controle interno, para evitar a ocorrência de falsificações.
O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), e a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), estimam que o impacto de mercado é de, em média, R$ 28 bilhões anualmente.
Atualmente, foi formalizado junto ao Ministério Público de São Paulo, uma notícia-crime para apurar fraudes contra as operadoras associadas à entidade, onde os pedidos de reembolso atingiram R$ 40 milhões.
“O reembolso só pode ser solicitado com a comprovação de que o serviço foi efetivamente realizado e pago”, reafirma a advogada Fernanda Zucare, especializada nas áreas do consumidor e da saúde.
Em suma, a manipulação contra planos de saúde é um problema que afeta a todos, desde os usuários, até as empresas. Portanto, todos precisam estar atentos e adotar medidas para combater essa prática e garantir a qualidade.
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Fonte: InfoMoney
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