Reajuste Por Sinistralidade: O que é e como funciona?
O reajuste por sinistralidade é um ponto muito comum presente durante a contratação de uma nova assistência médica. Afinal, você conhece o que é esse termo e como ele funciona?
Neste artigo produzido por profissionais na área de planos de saúde, você poderá conferir o que é este mecanismo, como é sua execução e como calcular essa taxa. Acompanhe tudo sobre o reajuste por sinistralidade!
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O que é reajuste por sinistralidade?
O termo corresponde a frequência de quanto os serviços da assistência médica foram utilizados pelo beneficiário ao decorrer do ano. Conforme a periodicidade de utilização que ocorre o reajuste por sinistralidade.
O reajuste por sinistralidade representa um aumento no custo mensal do convênio em razão a um uso maior dos procedimentos (consultas, exames e cirurgias) cobertos pelo suporte contratado.
Como funciona o reajuste por sinistralidade?
Será aplicado um reajuste percentual no valor das mensalidades caso o índice de sinistralidade esteja acima daquilo que foi pré-estabelecido em contrato.
É realizada uma análise dos últimos 12 meses em relação à proporção das despesas assistenciais durante o período indicado, e com base nesse cálculo, é aplicado o reajuste por sinistralidade.
Essa taxa pode ser calculada para qualquer tipo de plano de saúde, entretanto, só possui efeito direto sobre os custos mensais dos convênios coletivos (empresariais ou por adesão).
Existem muitas operadoras de planos de saúde que aplicam reajustes excessivos aos seus beneficiários, mesmo em previsões no contrato, entretanto, isso é considerado abusivo e pode acarretar ações judiciais.
Entenda quais as regras do reajuste anual do plano de saúde
O reajuste por sinistralidade foi desenvolvido com objetivo de garantir lucro às operadoras de planos de saúde e que beneficiários mal-intencionados não utilizem inconscientemente os serviços cobertos pelo convênio médico.
Conforme a Lei dos Planos de Saúde ( Lei n° 9656/98), a operadora do convênio deverá estabelecer juntamente do contratante do benefício os critérios de reajuste que poderão ocorrer durante a vigência da adesão.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão responsável por regular os índices das assistências individuais e familiares.
Assim como deve fiscalizar as operadoras para não ser realizado um novo reajuste por sinistralidade antes do período mínimo de 12 meses. Confira a seguir quais são as regras determinadas pela ANS para cada tipo de plano:
Planos Médicos Individuais
No ano de 2022, a ANS limitou em 15,5% o índice de reajuste para planos de saúde individuais contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei n° 9656/98.
O percentual do reajuste por sinistralidade é válido entre os meses de maio de 2022 e abril de 2023 para os contratados de cerca de 8 milhões de beneficiários, cerca de 16,3% dos beneficiários nacionais.
Planos Médicos Familiares
O reajuste por sinistralidade dos planos médicos familiares segue as mesmas regras de cálculos dos convênios médicos familiares, ou seja, o percentual máximo é de 15,5%.
Sendo válido igualmente para o mesmo período, entre maio de 2022 e abril de 2023.
Planos Coletivos Com Até 29 Vidas
Para os convênios médicos coletivos com porte de até 29 vidas, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu uma regra específica de agrupamento de contratos.
Ou seja, todos os acordos fechados para até 29 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste por sinistralidade anualmente.
O objetivo dessa nova regra é diluir o risco entre as negociações, oferecendo um maior equilíbrio entre o cálculo, buscando assim, que os beneficiários não sofram com correções abusivas impostas pelas prestadoras de serviços.
Planos Coletivos Com 30 Vidas Ou Mais
Para contratos com 30 vidas ou mais em uma mesma operadora, a regra de reajuste por sinistralidade foi pré-estabelecida em contrato, considerando a relação comercial entre o usuário e a prestadora.
Desta forma, não ocorrem surpresas no momento de cálculo, visto que já se encontra descrita no momento de negociação.
Planos Odontológicos
Em planos exclusivamente odontológicos (individuais, familiares ou coletivos) o percentual de reajuste por sinistralidade deve estar expresso no contrato e sua aplicação deverá ocorrer no mês de aniversário do contratado.
Caso você se encontre na situação de reajuste abusivo nos custos de sua assistência médica ou odontológica, o Tribunal de Justiça tem decisões favoráveis ao consumidor nessa situação.
Como é realizado o cálculo?
O índice de sinistralidade é uma das métricas empregadas na gestão do convênio médico, mensurando o impacto dos gastos que o cliente tem na manutenção de sua saúde.
O cálculo do reajuste por sinistralidade é realizado com base na diferença das despesas assistenciais do beneficiário de um ano para o outro, por exemplo, o reajuste de 2022 é produto do consumo ocorrido em 2021.
Confira a seguir como é realizado a apuração do reajuste por sinistralidade de um plano de saúde:
- Para calcular o valor, basta dividir o valor do sinistro (gasto da operadora com o beneficiário) pelo valor do prêmio (receita/parcelas pagas do plano de saúde) e multiplicar o valor por 100. Assim:
Sinistralidade (%) = (sinistro / prêmio) x 100
Ficou com dúvidas de como é realizado a soma de gastos? Fale com um dos especialistas do time Compare e realize os seus cálculos com a ajuda de um profissional.
Quais regras as operadoras devem seguir mediante o reajuste por sinistralidade?
Segundo a Lei dos Planos de Saúde (Lei n° 9656/98), o reajuste por sinistralidade deve estar contido nas cláusulas contratuais, juntamente das condições para a mudança.
Além da lei citada anteriormente, a Resolução Normativa n°195/2009 da ANS prevê que nenhum contrato poderá receber mudanças por frequência de uso no período inferior a 12 meses.
Não existe uma regra que estabeleça quais são os critérios que devem ser seguidos pela operadora de saúde ao calcular o índice de reajuste por sinistralidade dos seus contratos.
Porém, toda vez que houver alguma correção com índices superiores aos determinados pela ANS aplicado a um contrato individual e/ou familiar, o consumidor poderá exigir esclarecimentos perante o cálculo.
A aplicação de reajuste por sinistralidade em planos de saúde coletivos ainda é pouca regulamentada pela legislação, resultando assim, em práticas irregulares por parte das operadoras.
O que fazer caso o reajuste por sinistralidade for abusivo?
Como havíamos dito anteriormente, a ANS não estabelece um teto de reajuste por sinistralidade para planos de saúde empresariais e adesão, e por conta disso, algumas operadoras praticam aumentos abusivos.
Em muitos casos a correção é realizada sem a apresentação do laudo técnico comprobatório com os cálculos que comprovem a necessidade do aumento dos custos. Essa atitude irregular fere o inciso X do Art. 6° da Lei n° 8078/90.
O Tribunal de Justiça repreende os abusos por parte das prestadoras de serviços, responsáveis por convênios, impedindo o aumento excessivo dos custos mensais por meio do reajuste por sinistralidade.
Verificou que se sua assistência médica está com correções incomuns e injustificadas? Nesse caso, o primeiro passo é entrar em contato com a seguradora e questionar acerca da sinistralidade ocorrida e os valores.
Não havendo resposta por parte da empresa, o cliente deve procurar um advogado especialista na área de saúde e verificar a fundo o que ocasionou o aumento excessivo com base no histórico de pagamento das últimas faturas.
O que é e como ocorre a revisão técnica?
A Lei dos Planos de Saúde, Lei n° 9656/98, prevê para contratos médicos individuais e familiares um regime jurídico extremamente rigoroso, incluindo o reajuste por sinistralidade. Entre eles se destacam:
- Proibição da rescisão unilateral do contrato — Art. 13, parágrafo único, inc. II);
- Proibição do reajuste por faixa etária para os beneficiários da terceira idade (Estatuto do Idoso, Art. 15, § 3.º).
Por essas e outras mudanças, as operadoras perderam o interesse em comercializar os produtos individuais e familiares, e por consequência, estimulando a contratação de planos coletivos e por adesão.
O interesse por esse tipo de item foi motivado, pois não foi determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) um teto de reajuste por sinistralidade, deixando que a empresa escolha livremente os custos.
A imposição dos aumentos com maior liberdade gerou a inclusão da cláusula que prevê a possibilidade de correção do valor da mensalidade acerca do índice por sinistralidade, conhecido como reajuste por revisão técnica.
Como a gestão de sinistro através da Compare pode te ajudar?
Um dos principais fatores que influenciam no aumento das mensalidades dos convênios médicos é o aumento do índice do sinistro. Ele é todo procedimento/serviço que demanda a cobertura do plano de saúde.
Quando há o uso excessivo da assistência em consultas, exames, cirurgias e outros procedimentos médicos, os custos de manutenção do suporte sofre um reajuste por sinistralidade, tornando-o cada vez mais caros.
Por isso, é importante realizar corretamente a gestão dos sinistros e consequentemente, reduzir os mais diversos gastos operacionais do benefício.
Com a ajuda de uma empresa especializada, você terá um acompanhamento eventual dos índices de sinistralidade do seu seguro e verificará de perto os gastos com os serviços médicos, evitando um reajuste por sinistralidade alto.
A Compare é uma empresa especializada em planos de saúde e odontológicos, estando há mais de 10 anos oferecendo um atendimento e auditoria de qualidade a todos os seus clientes. Fale conosco!
3 operadoras com o melhor custo-benefício
Investir na saúde e cuidar do seu bem-estar e qualidade de vida é o desejo de muitos brasileiros, por isso, é importante possuir uma assistência médica de qualidade que te garanta um atendimento humanizado e eficaz.
Além da assistência altamente qualificada e da ampla rede credenciada, um dos pontos mais importantes na hora de contratar um plano de saúde são os valores das mensalidades.
Contando com valores acessíveis, os consumidores buscam convênios nas operadoras que oferecem as melhores vantagens e um ótimo custo-benefício.
Por isso, após conhecer tudo o que precisa saber sobre o reajuste por sinistralidade, confira a seguir as 3 melhores operadoras do país:
1. Amil
Fundada em 1978, a Amil é uma das operadoras de saúde referência em nosso país. Com excelência em atendimento, a seguradora conta com as melhores opções de planos individuais/familiares e empresariais.
Ela se destaca por oferecer os mais variados produtos com um ótimo custo com mensalidades a partir de R$ 90,84. Promovendo várias maneiras de contratação e diversos benefícios exclusivos.
Os variados convênios médicos da empresa contam com abrangência nacional, internacional ou regional, oferecendo assim ao cliente a opção de escolher a opção que melhor atenda às suas necessidades e orçamento.
2. NotreDame Intermédica
O grupo GNDI, conhecido popularmente como NotreDame Intermédica é uma das maiores operadoras de saúde do país, reunindo mais de 15 milhões de beneficiários por todo o território nacional.
Fundada em 1965, o GNDI é pioneira em medicina preventiva no Brasil, oferecendo um atendimento rápido e de qualidade para todos os seus beneficiários.
Com uma rede assistencial própria composta por 87 hospitais, 76 prontos atendimentos e 329 clínicas médicas, a empresa reúne os melhores especialistas e equipamentos para garantir acesso à saúde de qualidade.
Com opções de contratação com ou sem coparticipação, os planos empresariais da NotreDame Intermédica estão disponíveis a partir de R$75,52/mês, e os individuais e familiares a partir de R$197,84/mês.
3. Central Nacional Unimed (CNU)
Destacada pela sua ampla rede credenciada, a Central Nacional Unimed reúne milhões de beneficiários por todo o território brasileiro e oferece os melhores planos de saúde do mercado.
A operadora é referência nacional quando o assunto é saúde suplementar e qualidade na assistência médica. Com assistências básicas a premiums, a CNU oferece aos seus novos beneficiários as melhores opções e vantagens.
As categorias mais acessíveis da operadora estão disponíveis a partir de R$152,44/mês, porém, para aqueles que desejam dispor de uma assistência premium, a operadora tem convênios exclusivos a partir de R$380,15/mês.
Agora que você já conhece as 3 operadoras com os melhores custos-benefícios do país, chegou a hora de contratar um plano de saúde que te ofereça mais vantagens e valores acessíveis.
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Dúvidas frequentes sobre o reajuste por sinistralidade (guia rápido)
Ainda restaram algumas dúvidas sobre o reajuste por sinistralidade mesmo após ter lido o nosso artigo? Não se preocupe, pois o time de especialistas da Compare encontrou uma maneira de te ajudar!
Com base nas perguntas dos nossos clientes, criamos um guia rápido com as perguntas mais comuns realizadas durante o momento da contratação de um novo plano de saúde. Confira a seguir:
Como controlar o meu sinistro?
Uma das maneiras de controlar o sinistro do seu convênio médico é utilizar o seu plano de maneira consciente e realizar check-ups (exames e consultas médicas) periodicamente.
Com a ajuda do acompanhamento médico frequente, você poderá verificar de perto o estado da sua saúde e realizar os tratamentos necessários em caso de doenças e lesões, evitando assim um reajuste por sinistralidade muito alto.
É possível minha mensalidade diminuir se eu realizar uma gestão de sinistro?
Nos últimos anos, devido ao cenário atual que vivemos, as mensalidades dos planos de saúde aumentaram disparadamente. Um dos fatores que contribui para isso é o reajuste por sinistralidade, devido à quantidade de uso.
Porém, felizmente, existem algumas maneiras de reduzir os índices de sinistralidade, e consequentemente diminuir os valores mensais dos convênios médicos. Confira a seguir quais são:
- Implantação de programas de Medicina Preventiva: promover o cuidado preventivo, evita a utilização da assistência médica apenas em caso de emergências, que possuem custos de tratamento mais altos;
- Controle os recursos do plano: Gerencie a quantidade de procedimentos e recursos realizados com a cobertura do convênio durante o período de 12 meses;
- Planos com coparticipação são uma boa opção: essa modalidade de contratação é muito utilizada para estimular a conscientização da utilização dos seguros saúde.
Para receber mais dicas ou uma ajuda profissional de como controlar a sinistralidade do seu plano médico, entre em contato com um dos nossos especialistas.
O reajuste por sinistralidade muda de acordo com a operadora?
As operadoras devem seguir a norma padrão de reajuste por sinistralidade determinada pela ANS para planos individuais/familiares, já a correção para convênios coletivos e por adesão podem variar conforme a operadora.
Ficou com dúvidas que o nosso guia rápido não conseguiu esclarecer? Não se preocupe, a Compare conta com um time de especialistas disponíveis 24 horas por dia. Fale conosco!
Conclusão
Neste artigo você pode conferir um dos pontos mais importantes durante a contratação de um plano de saúde, o reajuste por sinistralidade e todas as informações que englobam o tema.
Após conhecer tudo sobre esse assunto, aproveite para realizar a contratação de um novo plano de saúde ou dar um upgrade no seu atual. Com a Compare você tem chance de ganhar até 40% de desconto na sua 1.ª mensalidade!
Para isso, entre em contato conosco e solicite um orçamento sob medida para nossos especialistas. Não esqueça de nos enviar seu feedback falando o que achou do nosso conteúdo sobre reajuste por sinistralidade.
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