Lei dos Planos de Saúde: Normas, regulamentos e diretrizes
Neste artigo você irá conhecer a Lei dos Planos de Saúde, conhecida igualmente como Lei n° 9.656/98, responsável por fornecer maior flexibilidade e garantias ao consumidor.
Além disso, confira as modalidades de convênios comercializados, cláusulas contratuais obrigatórias, deveres das partes, requisitos para funcionamento das operadoras e muito mais.
Após conhecer tudo sobre essa lei tão importante, aproveite para contratar um convênio médico com até 40% de desconto na 1ª mensalidade.
O que a Lei dos Planos de Saúde determina? Veja os principais temas
Aprovada em 1998, a Lei n° 9.656 (Lei dos Planos de Saúde) regulamenta a maneira como as operadoras devem atuar, visando entregar um serviço de qualidade para os seus beneficiários.
Confira a seguir quais são as principais normas que a Lei dos Planos de Saúde regulamenta às operadoras, conforme as 4 modalidades disponíveis para contratação:
Plano individual ou familiar
Destinado a pessoas físicas, os planos individuais somente podem ser contratados por um beneficiário, que deve seguir as regras de aceitação e limite de idade da operadora em questão.
Já os convênios familiares englobam um titular + seus dependentes, podendo ser pais e mães, cônjuge, filhos(as), enteados(as), sobrinhos(as), entre outros aceitos pela assistência médica.
A cobertura do seguro saúde é oferecida conforme o contrato, abrangendo o Rol de Procedimentos e a Lei dos Planos de Saúde. As características principais dessa modalidade são:
- Adesão livre;
- Carências contratuais comuns;
- Rescisão apenas em caso de fraude e/ou falta de pagamento;
- Cobrança diretamente ao consumidor pela operadora do plano.
Plano coletivo por adesão
Segundo a Lei dos Planos de Saúde, as modalidades coletivas podem ser contratadas por uma associação ou sindicato que você possui vínculo profissional, classista ou setorial.
Com valores mais baratos que as categorias individuais e familiares, os planos coletivos por adesão é um dos tipos mais comuns oferecidos pelas operadoras de saúde.
As condições de contratação e características desse tipo de contrato são:
- Carências salvas para quem ingressa no convênio em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do mesmo;
- Rescisão contratual conforme prevista em acordo e somente válida para a transação como um todo;
- A cobrança é realizada diretamente ao consumidor pela pessoa jurídica contratante ou pela administradora de benefícios.
Plano empresarial
Os convênios médicos empresariais são destinados às pessoas jurídicas que buscam oferecer aos seus colaboradores uma assistência médica.
Conforme a Lei dos Planos de Saúde, também é possível contratar essa modalidade com a presença do Certificado de Microempreendedor Individual (MEI), desde que tenha o mínimo de colaboradores exigidos pela operadora.
O suporte empresarial conta com certos benefícios, um deles é a isenção de carências contratuais a partir de 30 vidas. Confira outras vantagens e características dessa categoria:
- A adesão exige vínculo com pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária;
- Cobertura conforme o contrato e o Rol de Procedimentos da ANS;
- Rescisão prevista no acordo somente válida para o plano na totalidade;
- A cobrança é realizada diretamente ao consumidor pela pessoa jurídica contratante ou pela administradora de benefícios.
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Requisitos para funcionamento das operadoras
Para que as operadoras dos convênios médicos obtenham a autorização para comercializar os seus serviços, é necessário que as mesmas cumpram algumas regras impostas pela Lei dos Planos de Saúde.
No art. 8° da Lei n°9.656/98 são elencados os requisitos a seguir para o funcionamento da empresa, como a descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros.
Veja a seguir, outros critérios que devem ser seguidos pelas seguradoras para a autorização do seu funcionamento:
- Descrição de suas instalações e equipamentos destinados à prestação de serviços;
- Especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica conforme as leis que regem a matéria;
- Demonstração da capacidade de atendimento em razão da assistência a ser prestada;
- Comprovação da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de suporte à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;
- Classificação da área geográfica coberta pelo convênio médico.
Cláusulas contratuais obrigatórias
É importante destacar que existem cláusulas contratuais obrigatórias a serem cumpridas entre a operadora do plano de saúde e os seus beneficiários para a prestação dos serviços de assistência médica.
O Art. 16° da Lei n°9656/98 elenca os seguintes requisitos para a adesão:
- Condições de admissão;
- Início da vigência;
- Os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos médicos e exames;
- As faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;
- Os eventos cobertos e excluídos;
- O regime ou tipo de contratação;
- A área geográfica de abrangência;
- Os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.
A todo consumidor titular de convênio individual ou familiar será, obrigatoriamente entregue, uma cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1o.
Além de um material explicativo que descreva, em linguagem simples, clara e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações.
Proibição do anulamento unilateral dos contratos
A Lei dos Planos de Saúde determina que os contratos possuem renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
A suspensão ou rescisão unilateral do acordo, em qualquer hipótese, poderá ser durante a ocorrência de internação do titular. E, é salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias.
Implementação do ressarcimento ao SUS
Serão ressarcidos pelas operadoras, os serviços de atendimento à saúde previstos em contratos, prestados a seus consumidores e dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, do SUS.
Quais as principais mudanças desde 1998?
Com a Lei n° 9656/98 em vigor, as principais mudanças acerca do funcionamento e do suporte médico prestado pelas operadoras de planos de saúde, são:
- Coberturas obrigatórias dos planos, que impede a exclusão de qualquer doença;
- Asseguramento da internação hospitalar, sem limite de tempo;
- Impedimento da seleção de risco;
- Formas de aplicação de reajuste;
- Garantias Financeiras;
- Entre muitas outras regras.
Aprovada em 1998, a Lei dos Planos de Saúde ajuda as empresas que prestam serviços de assistência médica a desempenharem as suas funções corretamente, a fim de proporcionar um atendimento de qualidade.
Além disso, a legislação trouxe consigo maior flexibilidade de escolha ao consumidor e estabelecimento de regras claras para proteger os direitos do beneficiário.
Qual a função da ANS no que diz respeito às leis de saúde?
Antes do surgimento da ANS e da Lei n° 9656/98, as empresas de saúde trabalhavam conforme os seus próprios contratos, onde elas mesmas determinavam os direitos e deveres de ambas as partes.
Com isso, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), passou a fiscalizar as operadoras que comercializam produtos e serviços de saúde, atender as reclamações e sugestões dos consumidores e esclarecer dúvidas.
Caso a lei e outras normas impostas para as prestadoras de serviços não sejam cumpridas, a agência pode exigir o cumprimento das solicitações por meio de uma decisão judicial.
A importância do regulamento para o consumidor e operadora
Como havíamos falado anteriormente, antes da existência do regulamento, as operadoras de saúde criavam os seus próprios contratos, e determinavam os direitos e deveres das ambas as partes.
Essa situação ocasionou várias controvérsias para os clientes, uma delas ocorreu no processo de migração para um novo plano. Em alguns casos, houve abusos em reajustes propostos para essa transição de convênios.
A Lei dos Planos de Saúde é importante, pois estabelece os princípios e exigências que as prestadoras de serviços e os seus produtos devem oferecer aos beneficiários.
Perante a lei, o que as operadoras devem cumprir?
A partir da leitura da Lei dos Planos de Saúde, n° 9656/98, é possível conhecer detalhadamente todas as normas das assistências e os seus direitos de consumidor.
Se deseja contratar um novo convênio médico e garantir o melhor suporte para você e sua família, é importante estar atento(a) a alguns pontos que a Lei dos Planos de Saúde implementou. Confira a seguir quais são:
Garantia de prestação de serviços aos beneficiários em tratamento
A Lei dos Planos de Saúde determinou às operadoras de convênios a garantia de prestação de serviços ao paciente beneficiário internado ou em tratamento. Incluído pela Medida Provisória n.º 2.177 — 44, de 2001.
Cobertura de procedimentos
Perante a Lei dos Planos de Saúde é um direito do beneficiário ter acesso ao tratamento recomendado para garantir o seu bem-estar, por isso, as empresas não podem negar cobertura ou custeio de procedimentos.
A Lei n°9656/98 estabelece que mesmo que o procedimento não esteja descrito no rol mínimo exigido pela ANS, é dever da operadora garantir a saúde e vida do seu assegurado.
Períodos de carências
Na Lei dos Planos de Saúde há a exigência que as operadoras tenham ao máximo o prazo de 24 horas para prestarem cobertura assistencial aos seus beneficiários em casos de urgências e emergências.
Além disso, a norma proíbe que o convênio médico faça a recontagem do período de carências do paciente já cumprido, principalmente em casos em que há o atraso do pagamento das mensalidades.
Entretanto, se o beneficiário realizar a troca para outra assistência, a nova empresa não é obrigada a aproveitar o tempo do suporte anterior.
Reajustes
Foi regulamentado na Lei n° 9656/98 que todos os reajustes de mensalidades precisam ser justificados, e notificados previamente aos beneficiários do plano de saúde.
Antes da implantação da lei, muitos clientes da terceira idade sofriam com falta de cobertura em diversos procedimentos e eram obrigados a pagar parcelas com valores abusivos.
É determinado na Lei dos Planos de Saúde que os convênios podem ter seus custos alterados somente em caso de mudança da faixa etária, ou conforme o reajuste anual.
Geralmente o aumento ocorre devido à alta frequência da utilização dos serviços, conhecido por sinistralidade. Qualquer mudança fora dos padrões exigidos pela ANS é considerado abusivo e podem gerar processos.
Vigência Do Contrato
Conforme o Art. 13 da Lei n° 9656/98, os produtos que tratam o caput, contratados individualmente, terão o período de vigência mínimo de 1 ano, sendo vedada a recontagem de carências depois desse prazo.
Os convênios médicos serão renovados automaticamente a partir do vencimento da duração inicial, entretanto a empresa não poderá cobrar taxas de renovação para acordos individuais.
O que acontece se ocorrer o descumprimento da Lei dos Planos de Saúde?
Caso a operadora descumpra alguma das normas impostas pela Lei dos Planos de Saúde, como o reajuste abusivo, a empresa estará sujeita a multas, advertências e inabilitação permanente das suas atividades.
As infrações serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de infração ou denúncia dos fatos, cabendo à ANS dispor sobre as normas, recursos, instâncias e prazos.
O Art. 35° prevê que a Agência Nacional de Saúde Suplementar poderá aplicar às operadoras que descumprirem as normas, uma multa de até 1 milhão de reais.
Segundo as regras, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
- De emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente;
- Para urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
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3 motivos para contratar um plano de saúde
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1. Garantia de assistência
Com um convênio médico de qualidade, você terá acesso a hospitais, laboratórios e centros médicos que irão te garantir uma assistência médica rápida e eficaz, principalmente em situações de urgência e emergência.
2. Medicina preventiva
Com acesso a uma assistência médica de qualidade, você poderá realizar check-ups, exames e consultas de rotina para acompanhar o estado da sua saúde e o surgimento novas de doença com os melhores profissionais.
A partir das análises clínicas de rotina é possível acompanhar o surgimento de novas enfermidades e tratá-las precocemente com a ajuda de especialistas.
3. Facilidade de acesso a tratamento
Adeus as enormes filas de espera para atendimento! Com um convênio médico você e seus dependentes terão um acesso rápido e fácil aos melhores locais de atendimento do país.
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Dúvidas frequentes sobre a Lei dos Planos de Saúde (guia rápido)
Conferiu o nosso artigo sobre a Lei dos Planos de Saúde, mas ainda ficou com dúvidas sobre ela e as suas cláusulas? Então confira a seguir o guia rápido com as dúvidas mais frequentes sobre a legislação n° 9565/98.
Quem supervisiona as operadoras sobre o cumprimento da Lei dos Planos de Saúde?
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão responsável por fiscalizar e controlar as atividades das operadoras de planos de saúde, visando garantir maior qualidade do serviço aos beneficiários.
Perante a Lei, qual o prazo legal para o cancelamento de um plano de saúde?
Conforme a Lei dos Planos de Saúde, as operadoras podem cancelar o convênio médico dos seus beneficiários que não efetuam o pagamento das mensalidades há 60 dias.
A revogação também é permitido em caso de fraudes. Em qualquer outro caso, a assistência individual não poderá ser cancelado.
A Lei dos Planos de Saúde pode sofrer alterações a qualquer momento?
A Lei dos Planos de Saúde foi promulgada em 1988, entretanto, desde lá já sofreu alterações com o intuito de melhorar a experiência do beneficiário com a assistência médica do convênio.
Sua última alteração ocorreu em 2014, com a Lei n° 13.033, de 24 de junho, que torna obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e os seus prestadores de serviços.
Apesar disso, a Lei dos Planos de Saúde pode sofrer mudanças a qualquer momento, mas suas modificações serão previamente notificadas as seguradoras, locais credenciados e usuários.
Ainda restaram dúvidas sobre essa importante legislação imposta aos responsáveis pela assistência médica? Aproveite para saná-las com um dos nossos especialistas.
Conclusão
Como você pôde observar, compreender a Lei dos Planos de Saúde é muito importante para realizar a contratação de uma nova assistência com segurança.
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