Declaração de Saúde para Beneficiários

O que é o formulário de declaração para beneficiários?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde no qual o beneficiário, ou seu representante legal, deverá informar as doenças. Para seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo dessa opção.

Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, deve declarar essa doença ou lesão.

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Dados do Beneficiário

Nessa seção você deverá informar os dados do titular e do(s) dependente(s).

Quadro II – Esclarecimentos Complementares

Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido sim ou qualquer outra doença que não se encontre listada no Quadro I, para qualquer um dos beneficiários, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e tudo mais que julgar importante para avaliação de sua saúde).

Quadro III – Informações Adicionais

Informe o peso e a altura do titular e dependente(s):

Kg
Cm

Quadro IV – Entrevista Qualificada

(A entrevista qualificada é uma opção do cliente e não é exigida por parte da operadora.)

Aceitação de Termos