Declaração de Saúde para Beneficiários

O que é o formulário de declaração para beneficiários?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde no qual o beneficiário, ou seu representante legal, deverá
informar as doenças. Para seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um
médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo
dessa opção.

Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece
o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma
cirurgia,
deve declarar essa doença ou lesão.

Dados do Beneficiário

Nessa seção você deverá informar os dados do titular e do(s) dependente(s).

Consultor

Nome Completo do Titular

CPF do Titular

Quadro I – Declaração de Saúde

Preenchimento pelo proponente titular, por si e pelo(s) dependente(s)

INFORME SE É PORTADOR OU SE JÁ SOFREU DE

1. Doenças do aparelho cardio-circulatório(hipertensão, angina, infarto, derrames, arritmias cardíacas,entre outras)?

Titular
SimNão

2. Doenças das veias e artérias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorródias, entre outras)?

Titular
SimNão

3. Doenças endócrinas e/ou metabólicas (diabetes, transtornos da glândula tireóide, entre outras)?

Titular
SimNão

4. Doenças do aparelho digestivo (gastrite, úlcera, esofagite, pancreatite, varizes de esôfago,diverticulites,doença de Crohn, entre outras)?

Titular
SimNão

5. Hérnias (hiato, inguinal,umbilical, entre outras)?

Titular
SimNão

6. Doenças renais ou da bexiga(insuficiência renal, rins policísticos, anomalias da pelve renal, do ureter, bexiga e uretra, cálculos renais, entre outras)?

Titular
SimNão

7. Doenças dos órgãos genitais masculinos (hiperplasia de próstata, hidrocele, impotência, entre outras)?

Titular
SimNão

8. Doenças do sangue (anemia,leucemia, hemofilia, linfomas, entre outras)?

Titular
SimNão

9. Doenças pulmonares (asma, bronquite, enfizema, pneumonias de repetição, entre outras)?

Titular
SimNão

10. Doenças do ouvido, nariz ou garganta (diminuição da audição, problemas de adenóide, colesteatoma, desvio do septo, entre outras)?

Titular
SimNão

11. Doenças dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma, retinopatias, entre outras)?

Titular
SimNão

12. Doenças ou mal formações congênitas ou hereditárias?

Titular
SimNão

13. Doenças imunológicas (AIDS ou é portador do vírus HIV, entre outras)?

Titular
SimNão

14. Doenças ou tumorações benignas ou malignas (câncer)?

Titular
SimNão

15. Doenças reumáticas (artrites, febre reumática, entre outras)?

Titular
SimNão

16. Doenças neurológicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, Parkinson, esclerose múltipla, Doença de Alzheimer, entre outras)?

Titular
SimNão

17. Transtornos psiquiátricos (psicose, esquizofrenia, neurose, depressão, retardo mental, entre outras)?

Titular
SimNão

18. Transtornos de comportamento por uso de drogas (álcool, cocaína, maconha, anfetaminas, entre outras)?

Titular
SimNão

19. Doenças ginecológicas e das mamas (transtornos do períneo, cisto de mama, cisto de ovário, mioma, entre outras)?

Titular
SimNão

20. Doenças da pele (psoríase, dermatite, alergias, entre outras)?

Titular
SimNão

21. Doenças infecto-contagiosas (hepatites A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)?

Titular
SimNão

22. Doenças ortopédicas (artrose, hérnia de disco, fraturas, entre outras)?

Titular
SimNão

23. Alguma doença ou lesão não mencionada acima?

Titular
SimNão

24. Alguma internação?

Titular
SimNão

25. É portador de algum transtorno, desordem, desalinhamento e/ou deformidades das arcadas maxilares, mandíbulas e/ou suas articulações? Há uso do aparelho ortodôntico?

Titular
SimNão

Quadro II – Esclarecimentos Complementares

Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido sim ou qualquer outra doença que não se encontre listada
no Quadro I, para qualquer um dos beneficiários, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e tudo
mais que julgar importante para avaliação de sua saúde).

Quadro III – Informações Adicionais

Informe o peso e a altura do titular e dependente(s):

Peso

Altura

Quadro IV – Entrevista Qualificada

(A entrevista qualificada é uma opção do cliente e não é exigida por parte da operadora.)

1 - Declaro que me foram oferecidas as opções 2 e 3 abaixo especificadas e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declaração de Saúde, optei por não fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração.

2 - Declaro que fui orientado por médico credenciado no preenchimento desta Declaração de Saúde.

3 - Declaro que fui orientado por médico particular de minha confiança no preenchimento desta Declaração de Saúde.

Aceitação de Termos

Termos de Uso - Declaro que os termos preenchidos neste formulário são verídicos e que estou ciente que eles serão usados para elaborar o contrato oficial do beneficiário.