Atendimento Médico: Qual o Prazo Máximo?

Cada plano de saúde disponível no mercado tenta alcançar às expectativas dos seus clientes dentro das condições de cada um deles, por isso, é preciso avaliar as opções e ver qual delas melhor se adequa melhor às suas necessidades.

Entre tantos detalhes é preciso estar atento aos principais, diferença de preço, rede credenciada, cobertura do plano e em especial o tempo de carência para a utilização dos serviços médicos.

O que é Carência de planos de saúde?

O período de carência é aquele em que o beneficiário começa a pagar pelo plano de saúde, mas ainda não pode utilizá-lo. Esse tempo de carência deverá ser definido no contrato, por isso, o contratante deve estar ciente do prazo antes mesmo de assinar.

A vantagem desse período de carência é que ele pode ser negociado diretamente com a operadora do plano de saúde, dessa forma, se o cliente desejar pode optar por um plano com tempo de carência menor.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, existe um prazo máximo de carência para cada tipo de procedimento médico que a operadora de planos de saúde pode exigir ao contratante.

Por exemplo, se você contratou o seu plano de saúde nesta semana e sofre um acidente, este é um caso de urgência então está definido pela ANS que o tempo máximo de carência para situações como essas é de no máximo 24 horas.

Alguns planos de saúde não cobrem parto, por isso é importante se atentar a esse detalhe antes da contratação do plano de saúde. Após a contratação do plano de saúde o período máximo de carência para esse procedimento é de até 300 dias.

Outro detalhe para ficar atento são as doenças e lesões preexistentes, elas devem ser informadas no formulário de declaração de saúde antes da contratação do plano. Dessa forma, o beneficiário está comunicando ao seu plano de saúde se ele já possui alguma doença ou lesão e após a contratação do plano o período máximo de carência para esse caso é de até 24 meses.

No entanto, se o beneficiário precisar de atendimento médico por conta de uma doença ou lesão preexistente, o plano de saúde deve cobrir parcialmente os custos pelo atendimento, até completar o tempo de carência. Caso seja necessário a realização de procedimentos de alta complexidade, leitos de tecnologia (CTI e UTI) e cirurgias, por conta de doenças preexistentes, o plano de saúde não tem obrigatoriedade de cobrir esses custos.

Para as demais situações, como consultas e exames, o tempo máximo de carência é de até 180 dias.

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Prazo máximo para atendimento médico

Passado o período de carência, o plano de saúde deve adotar datas limites para determinados procedimentos médicos, confira abaixo:

Serviços	Prazo Máximo
Atendimento em regime de internação eletiva	21 dias úteis
Atendimento em regimento hospital-dia	10 dias úteis
Consulta/Sessão com Fisioterapeuta	10 dias úteis
Consulta/Sessão com Fonoaudiólogo	10 dias úteis
Consulta/Sessão com Nutricionista	10 dias úteis
Consulta/Sessão com Psicólogo	10 dias úteis
Consulta/Sessão com Terapeuta Ocupacional	10 dias úteis
Consulta Básica – Pediatria, Clínica Médica, Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrícia	07 dias úteis
Consulta de Retorno	A critério do profissional responsável pelo atendimento
Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista	07 dias úteis
Consulta nas demais especialidades	14 dias úteis
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial	10 dias úteis
Procedimentos de alta complexidade (PAC)	21 dias úteis
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial	03 dias úteis
Urgência e emergência	Imediato

O que fazer caso não consiga ser atendido dentro do prazo?

É importante que o contratante conheça a rede credenciada do seu plano de saúde, para que ele consiga avaliar outras opções de hospitais, clínicas e laboratórios. E se mesmo buscando outro estabelecimento de saúde o beneficiário não conseguir atendimento dentro do prazo máximo, é recomendado que ele entre em contato com a operadora do plano de saúde.

Quando o beneficiário entrar em contato com o convênio médico é preciso que solicite o número de protocolo, para que ele consiga comprovar o contato com a prestadora de serviço. Após o contratante ter solicitado a operadora do plano de saúde, a mesma deve fornecer o atendimento solicitado pelo cliente de acordo com a rede credenciada.

No entanto, caso a operadora não consiga atendimento para esse beneficiário, dentro do prazo estipulado, o plano de saúde deverá cobrir os custos do atendimento médico em outro município e o transporte do beneficiário para o local. Em algumas situações a operadora também pode reembolsar o contratante do plano de saúde.

Contudo, se a operadora não tomar as medidas necessárias para que o beneficiário seja atendido dentro do prazo, o contratante deve procurar a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e fazer uma denúncia junto ao número de protocolo do contato feito anteriormente com a operadora do plano de saúde.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é um órgão vinculado ao Ministério da Saúde e atua como reguladora de planos de saúde em todo Brasil, quando procurada ela irá atuar como mediadora para o conflito entre o contratante e a operadora de plano de saúde.

Para falar com a ANS o consumidor pode ligar através do número 0800 701 9656 ou pela Central de Atendimento no site www.ans.gov.br.

Em caso de descumprimento das regras e prazos máximos para atendimento, a operadora de plano de saúde pode ser multada e a comercialização do plano de saúde suspenso.