STJ define que convênios podem cobrir apenas procedimentos listados pela ANS

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), decidiu nesta quarta-feira (8/06), que as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos não previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Isso aconteceu porque a Segunda Seção do STJ compreendeu que a relação de procedimentos definida pela ANS é taxativa, e por consequência, os beneficiários não têm direito a exames e tratamentos que não estão listados. 

Por 6 votos a 3, predominou o entendimento do ministro relator, Luís Felipe Salomão, que já havia informado o voto em sessões anteriores.

A temática tem se desenrolado no STJ desde setembro de 2021, com o objetivo de definir se a lista obriga a cobertura apenas dos procedimentos, medicamentos ou tratamentos específicos presentes nele (rol taxativo). 

A outra alternativa seria manter a cobertura mais flexível e variável (rol exemplificativo), dependendo do caso e da necessidade do paciente.

Grande parte dos ministros decidiu que, em regra, a lista é taxativa. Mas que, em situações excepcionais, pode haver cobertura extra rol. Entretanto, para isso, será necessário a comprovação de sua efetividade e não existência de tratamento similar dentro do Rol da ANS.

Por consequência da decisão, mesmo em dia de queda da Ibovespa, as ações de instituições do setor de saúde aumentaram.

Os papéis da Qualicorp tiveram alta de 3,2% e as ações da Hapvida ganharam acréscimo de 3,1%. Desta forma, respectivamente, ambas obtiveram os melhores desempenhos do índice.

Entenda melhor o impacto da mudança

Em uma reportagem publicada pela Negócios, Ricardo Borges, sócio e analista de ações da gestora SFA Investimentos, disse que as operadoras precificam seus produtos baseadas em um índice de sinistralidade alvo. E por isso, a decisão mitiga risco regulatório para o setor.

Na mesma, Borges comentou que a decisão do STJ afetaria não somente a realização do cálculo, mas também reduziria o acesso aos planos de saúde, que é um dos produtos mais desejados pela população.

O ministro Luís Felipe Salomão argumentou que a exemplificação do Rol da ANS poderia prejudicar a precificação dos convênios médicos de tal maneira, que sua oferta seria comprometida. 

Da mesma forma, o ministro Villas Bôas Cueva citou: “A importância de estabelecer um rol, em regra, taxativo é trazer segurança jurídica para todas as partes…visto que a operadora poderá precificar o produto com mais rigor sem onerar em demasia… os usuários ante os riscos inesperados.”

Cueva comentou também, que a continuidade das atividades aconteceria sem “grandes reajustes”, pois a sinistralidade “seria mais previsível”.

Em contrapartida, no final de maio deste ano, a ANS aprovou o reajuste máximo de 15,5% para planos de saúde individuais e familiares. Sendo esse, o maior aumento desde 2000, ano em que a autarquia foi fundada.

Segundo a ministra Nancy Andrighi, que em fevereiro votou pela exemplificação do Rol da ANS e apresentou nesta quarta-feira um aditivo: “Parece incoerente falar em taxatividade de um rol que é periodicamente alterado para inclusão e exclusão de tecnologias em saúde”.

Como o debate teve início?

A temática surgiu depois de dois embargos – envolvendo esquizofrenia e autismo – de divergência mostrados pela Unimed Campinas. Posteriormente, beneficiários entraram na justiça pedindo pela cobertura dos tratamentos.

Os embargos de divergência, de acordo com a operadora, ocorreram porque os tribunais dentro do STJ deram decisões diferentes sobre o assunto em situações recentes, o que o fez não ter uma jurisprudência uniforme.

Para Abalém, membro da comissão da OAB, já que os embargos não são vistos como “repetitivos”, instâncias pequenas podem decidir de forma distinta ao entendimento do STJ.

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