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Nome *

Tipo de plano

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Tipo de Plano *

Empresarial
MEI
Pessoa Física
Sênior

Qual tipo?

Plano Pessoa Física *

Individual
Familiar
Por Profissão
Recém Nascido
Criança
Gestante

Plano Sênior *

Individual
Familiar
Por Profissão

Qual a quantidade de vidas?

Quantidade Vidas *

1 vida
2 a 5 vidas
6 a 10 vidas
11 a 29 vidas
30 a 99 vidas
+ de 100 vidas

Quantidade Vidas MEI *

1 vida
2 a 5 vidas
6 a 10 vidas
11 ou + vidas

contrato? registrado? do

Por acaso você ou alguma outra pessoa do plano possui algum tipo de CNPJ?

Possui CNPJ? *

Sim
Não

Qual o número do seu CNPJ?

(Informação obrigatória para elaborar a cotação)

Qual o número do seu CNPJ?

Não desejo informar meu CNPJ

Não desejo informar meu CNPJ

Informe sua situação atual

Pretende engravidar ou já esta grávida? *

Pretendo engravidar
Já estou grávida

Você gostaria de incluir mais uma vida para ser titular do contrato? Podendo ser eles pai ou mãe.

Gostaria de incluir mais uma vida para ser titular do contrato? *

Sim
Não

Todos os sócios entrarão neste novo contrato?

Sócios entrarão no contrato? *

Sim
Não
Não sei

O MEI foi aberto há mais de 6 meses?

MEI aberto a mais de 6 meses? *

Sim
Não

Você tem interesse em incluir outra pessoa no plano?

Interesse em incluir alguém? *

Cônjuge
Filhos
Enteados
Pai
Mãe
Padrasto
Madrasta
Irmãos
Cunhado(a)
Tio(a)
Sogro(a)
Sobrinho(a)
Genro/Nora
Netos
Outros
Não tenho interesse

Quem incluir? *

Qual a região que deseja atendimento?

Estado

Cidade

Bairro

Preencha a idade das vidas

Idade das vidas *

Preencha a quantidade de vidas de acordo com a faixa etária

(Exemplo: Se é 1 vida de 0 até 18 anos, preencher 1 no 0 a 18 anos)

0 a 18

19 a 23

24 a 28

29 a 33

34 a 38

39 a 43

44 a 48

49 a 53

54 a 59

+ de 59

Quanto você deseja investir no seu plano de saúde por mês? (No total, somando todas as vidas)

Valor mensal pretendido *

Possui formação?

Possui formação? *

Sim
Não
Cursando

Qual nível de formação?

Área de formação *

É servidor público?

É servidor público? *

Sim
Não

É estudante?

É estudante? *

Sim
Não

Trabalha registrado em alguma empresa do ramo de comércio?

Trabalha registrado? *

Sim
Não

Hospitais

Pronto Socorro

Laboratórios

Utiliza reembolso?

Utiliza reembolso? *

Sim
Não

Cite quais procedimentos você mais utiliza o reembolso

Procedimentos que utiliza reembolso *

Possui plano atualmente?

Possui plano atualmente? *

Sim
Não

Qual seu plano atual?

Informe seu plano atual *

Nome da categoria do plano *

Quanto tempo seu plano atual está ativo?

Quanto tempo seu plano atual está ativo? *

Quais são os principais motivos para essa possível troca?

Quais são os principais motivos para essa possível troca? *

Não estou satisfeito com o atendimento
Desejo reduzir meu custo
Quero avaliar se encontro algo melhor com um custo menor
Outro motivo

Outro motivo para troca *

Quais são suas insatisfações com seu plano atual?

Insatisfações *

Como deseja receber sua cotação? *

Whatsapp *

(confira se o número está correto)

E-mail *

(confira se o e-mail está correto)

Observações (Opcional)

Possui alguém realizando algum tratamento ou com alguma doença diagnosticada?

Realizando Procedimentos? *

Sim
Não

Qual procedimento? *

Possui alguma gestante?

Alguém gestante? *

Sim
Não

Você tem interesse de receber cotações de quais produtos Além da Amil Fácil?

Possui interesse em receber outros planos? *

Sim
Não

Descreva o nome de todos outros planos além da Amil Fácil que você gostaria de cotar

Outros planos de interesse *

Qual a previsão de contratação do plano?

Previsão de contratação do plano *

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Nos próximos 15 dias
A partir de 1 mês
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